国防総省は、様々な取り組みを続け、スティグマ対策も行ってきましたが、それでも兵士たちは治療を受けようとしませんでした。

　なぜ、それほど兵士たちが精神科での治療を拒むのか。

　そこに、大きな課題が浮かび上がってきました。それは、「セキュリティ・クリアランス（人物証明）」の問題です。

　アメリカでは、国家の重要機密情報にアクセスするためには、一定の要件を満たす必要があります。セキュリティ・クリアランスと呼ばれています。その要件の中に、メンタルヘルスの問題が含まれています。

　精神的な治療を受けた経験の有無を問うものがあり、回答次第で機密へのアクセスが制限されていました。

　兵士にとって、重要機密にアクセスできないことは、作戦にかかわれないということであり、また、昇進できないことを意味します。

　「精神科でカウンセリングを受けてしまうと、自分の任務やキャリアにマイナスの影響を及ぼす」と考える人が少なくありませんでした。

　そのような不安を抱いていれば、精神科で治療を受けようという気にはなりません。これも、メンタルヘルス治療のバリアの一つであり、このバリアを取り除かない限り、兵士は治療を受けようとしてくれないという結論に至ったようです。

　そこで、米国政府は、セキュリティ・クリアランスから、精神科での治療の有無を尋ねる要件をはずしました。（ただし、アルコール依存・薬物依存の治療など、一部の例外はあります）

　テロとの闘いを続けている米国政府にとって、セキュリティ・クリアランスの要件を緩和することは、非常に大きな決断です。「歴史的な変更」と言われましたが、それだけ、帰還兵のＰＴＳＤ問題が深刻であることの表れとも言えます。



　まさに、長い長い闘いでした。

　もとをたどれば、３０年前に行き着くほどの課題がついに達成されました。

　多くの人が望んできた、「メンタルヘルス疾患」と「体の疾患」の保険の取扱の不平等をなくす法律、メンタルヘルス・パリティ法がようやく成立しました。パリティというのは、同等、等価という意味です。

　アメリカでは、「体の疾患」と「精神疾患」では、保険の差別があり、精神疾患の場合は、通院回数や入院回数に上限が設けられるとか、満額もらえないとか、いろいろな差別的取り扱いがありました。それをなくそうという議論は、３０年前くらいからありました。ある程度の差別をなくす法律はありましたが、不十分でした。そのため、本格的に差別をなくす法案が議会に提出されました。しかし、審議され始めてから、１０年以上経過していました。

　上院で可決されても下院で否決され、下院で可決されても上院で否決される。上院案と下院案が一致せず、１０年間、成立しなかった法律です。

　ブッシュ政権はこの法律の成立に力を入れていましたが、上院案を支持する姿勢でした。しかし、下院は賛成しませんでした。

　２００８年に、ついに上下両院で可決され、大統領がサインして法律が成立しました。ブッシュ大統領はテキサス州知事時代にも同様のメンタルヘルス法にサインしており、州法と連邦法の両者の成立にかかわったことになります。

　ちなみに、このメンタルヘルス・パリティ法はリーマン・ショックをきっかけとした金融危機を受けて成立した「金融安定化法（緊急経済安定化法　Emergency Economic Stabilization Act of 2008）」の一部です。

　政治的ないきさつを述べると、メンタルヘルス・パリティ法案は、いわゆる「取引材料」に使われました。リーマンショック後に上院が提案した金融安定化法案は、下院でまさかの否決をされました。それによって、当時としては史上最大、１日にダウ平均株価が７７７ドルも暴落をしてしまいました。

　あわてた上院は、下院が提案していた「メンタルヘルス・パリティ法案」を通してやるから、金融安定化法案に賛成してくれと頼みました。そして、下院から送られてきた「メンタルヘルス・パリティ法案」に、「金融安定化法案」をくっつけて修正案とし、一本の法律として上院で可決し、下院に送り返しました。
　「否決できるものなら否決してみろ。そのかわり、メンタルヘルス・パリティ法案も廃案になるぞ」と一種の脅し材料として使いました。下院としては、メンタルヘルス・パリティ法案を通したいので、金融安定化法案に賛成せざるを得なくなりました。

　こうした政治的なテクニカルな要素はあったにせよ、金融安定化法も可決され、メンタルヘルス・パリティ法も可決されたというわけです（一本の法律になっているので）。

　この法律の成立によって、メンタルヘルス疾患になっても、体の疾患と同等の保険を受けられるようになりました。約１億１３００万人の保険が改善されることになりました（当時のアメリカの人口は約３億人）。

　これまでは、通院回数、入院日数などの事実上の上限があったメンタルヘルス疾患の保険が、体の病気と同等の保険となり、患者とその家族にとって希望の持てる状況が作り出されました。

　米国精神医学会をはじめ、この法律の成立を推進してきた人がみな歓迎する、まさに「歴史的な法律」と言われています。

　この法律成立の意義は、治療の際の経済的な面にとどまるものではありません。メンタルヘルスに対する偏見と差別を減らすことに、大統領・上院・下院が共同して国家として真剣に取り組むことを示したという点で、とても大きな意義があると考えられています。


　上記のように、過去２０年間以上にわたって、米国は様々なメンタルヘルスの取り組みを続けています。それでも、依然としてスティグマは続いており、治療を受けたくないという人も多く、メンタルヘルス政策の課題はいくつも残っているようです。

　しかし、２００８年１０月に長年の懸案だったメンタルヘルス・パリティ法が成立するなど、徐々にですが、着実に進歩してきています。

（２００８年１１月　メンタルヘルス・パリティ法成立を受けて執筆）

＜追記＞

オバマ政権のメンタルヘルス関連政策


　オバマ大統領は、「医療保険改革」を選挙公約にして、国民皆保険に近づく制度を導入しました。いわゆる「オバマケア」です。

　これに対しては、様々な批判が出ていますが、新たな方向に動き出したことは間違いないでしょう。

　メンタルヘルスに関しては、すでにメンタルヘルス・パリティ法が成立していますので、未加入者が新規に加入する保険においても、メンタルヘルスに関しての保険差別は認められません。そういう意味では、オバマケアは、メンタルヘルスに対する保険の対象者拡大になりました。


　ブッシュ政権がメンタルヘルス政策に力を入れて、一通りのめどを付けたため、オバマ政権では、あまりめぼしいものは出てきていません。

　しいて言えば、オバマ大統領は「病気有給休暇（paid sick leave）」を義務づける法律（Healthy Families Act）の実現を目指しました。アメリカは、先進国で唯一、「法定有給休暇制度」のない国であるため、オバマ大統領はせめて「病気有給休暇」だけでも連邦全体で実現させようと考えました。しかし、議会で可決されず、実現しませんでした。

　企業の独自判断で「病気有給休暇」を与えているケースはたくさんありますが、それでも、米労働省の調査（２０１６年）では、民間企業労働者の３５％以上が、病気有給休暇を利用していないか、そもそも、会社からその制度を与えられていない人であることがわかっています。

　オバマ大統領は、「連邦法」を制定できないのであれば、「大統領令」で実施できることをしようとして、連邦政府と取引をする会社には、「病気有給休暇制度があること」を条件に課すルールを決めて、２０１７年から実施されます。

　ただ、この休暇制度が直接的に「メンタルヘルス」と関係があるかどうかは微妙なところです。短期の病気有給休暇を実現しようとするものですから、どちらかというと、「風邪やインフルエンザなどの短期間の体の病気」を対象としています。
　メンタルヘルス疾患の場合は、治療期間が長期になることも多いため、長期の病気有給休暇が実現されないと、メンタルヘルス疾患を持つ人には、あまりメリットはないかもしれません。


　オバマ政権では、メンタルヘルス政策に関しては、ブッシュ政権時代までにつくられた制度の焼き直しが中心となっています。

　２０１６年メンタルヘルス改革法案（上院Ｓ２６８０）が議論されています。

　主な内容は、

■自殺対策では、ＧＳＬＭＡ法の拡張
■メンタルヘルス専門家の教育と人員拡充
■メンタルヘルス・パリティ法（保険制度）の強化

　などです。新規のものはなく、既存の制度の強化・拡充が中心です。次の資料が法案内容がコンパクトにまとまっているようです。こちらのリンクから。


　オバマ政権以降、メンタルヘルス分野に関しては、状況が非常に複雑化しています。

　特に大きな影響を及ぼしたのが、２０１２年に起こった「サンディフック小学校銃乱射事件」です。
　この事件では、児童２０人と教員６人が殺害されました。当時２０歳だった容疑者は自殺しましたが、容疑者は、子供のころからずっと精神疾患を患っていたことが明らかになっています。

　これ以降、犯罪を防ぐために、様々な意見が噴出しました。

　「未成年の精神疾患の治療に力を入れるべきだ」
　「精神疾患の者には、銃を規制すべきだ」
　「いや、精神疾患と、銃規制を結びつけるべきではない」

　など、いろいろな意見が出ました。

　銃規制が絡んできたため、利害が激しく対立して、問題が複雑化しました。

　どちらかというと、オバマ政権は、アメリカ世論を二分する政策（国民皆保険、銃規制）を強く推し進めようとする傾向があり、そのために、国民の間で、ますます対立が大きくなっています。純粋に「メンタルヘルス」ということであれば、あまり利害の対立はありませんが、多くの国民が反対する「銃規制」が絡んできたことで、かなり複雑になっています。

　オバマ政権は退任直前に、21st Century Cures Act という法律を成立させています。２１世紀の治療を改善するという内容の法律で、メンタルヘルスも含めて様々な分野に予算が付きます。審議過程では銃規制とも絡んでいましたが、その点は切り離されたようで、議会で合意を得て成立しています。ただ、この法律も利害が錯綜しており、どんな影響を及ぼすのか、先行きを見ていくしかありません。


トランプ政権のメンタルヘルス関連政策


　トランプ政権に変わって、どうなるのかは未知数です。

　トランプ大統領は、オバマ政権の政策をかなり否定する公約を掲げて当選しています。「オバマケア」に対しても否定的です。

　一方で、伝統的な共和党の政策とも一線を画していますから、ブッシュ共和党政権の政策を引き継ぐかどうかも不明確です。

　アメリカの政策は、大統領と議会がお互いをチェックし、バランスをとりながらつくるものですから、トランプ政権になっても大きく変わることはないでしょうが、見直しは行われる可能性があります。

（２０１６年１２月　トランプ大統領当選後、就任前に執筆）